PPI Liều Cao Sau Nội Soi Cầm Máu Loét Dạ Dày: Truyền Bao Lâu, Khi Nào Được Dừng Sớm?

Esomeprazole là thuốc ức chế bơm proton (PPI). Trong xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày – tá tràng, vai trò quan trọng của PPI không phải là cầm máu trực tiếp mà là duy trì môi trường pH thuận lợi để cục máu đông ổn định sau khi nguồn chảy máu đã được kiểm soát.

Esomeprazole giúp giảm nguy cơ tái xuất huyết ở bệnh nhân loét dạ dày hoặc tá tràng sau nội soi điều trị. Phác đồ trên nhãn gồm liều nạp 80 mg, sau đó truyền liên tục 8 mg/giờ với tổng thời gian điều trị tĩnh mạch 72 giờ.

Pantoprazole khác Esomeprazole ở điểm nào?

Off-label: Pantoprazole IV trong XHTH do loét là sử dụng ngoài chỉ định theo nhãn Mỹ hiện hành; Esomeprazole IV có chỉ định giảm tái xuất huyết sau nội soi.

Thực hành tại Việt Nam: Pantoprazole vẫn được dùng tại một số cơ sở như lựa chọn thay thế Esomeprazole, tùy thuốc sẵn có, chi phí, tương tác thuốc và quy trình của cơ sở. Một khảo sát tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định ghi nhận cả Esomeprazole và Pantoprazole được sử dụng trong điều trị XHTH do loét.

Lựa chọn thuốc: chiến lược sau cầm máu nội soi vẫn dựa trên PPI liều cao; chọn Esomeprazole hay Pantoprazole theo chế phẩm sẵn có, tương tác và phác đồ của cơ sở.

Điều trị theo từng giai đoạn:

1. Phân tầng nguy cơ trước nội soi
2. Đánh giá qua nội soi (can thiệp nếu cần thiết)
3. Lựa chọn PPI
4. Điều trị nguyên nhân và dự phòng tái phát.

Chỉ định và ứng dụng lâm sàng

Trước nội soi

Glasgow-Blatchford Score (GBS) là thang điểm ưu tiên để phân tầng nguy cơ trước nội soi. Bệnh nhân có GBS 0–1 thuộc nhóm nguy cơ rất thấp và có thể được cân nhắc quản lý ngoại trú, với điều kiện tình trạng lâm sàng phù hợp và có kế hoạch theo dõi/nội soi thích hợp.

PPI có thể được bắt đầu trước nội soi ở bệnh nhân nghi xuất huyết tiêu hóa trên nhưng không được làm trì hoãn nội soi.

Thang điểm Rockall có thể hỗ trợ đánh giá tiên lượng, đặc biệt khi đã có thông tin nội soi, nhưng không nên sử dụng Rockall sơ bộ như tiêu chí quyết định truyền PPI liều cao. Sau nội soi, chiến lược PPI chủ yếu dựa vào hình ảnh Forrest và việc bệnh nhân có được cầm máu nội soi hay không.

Sau nội soi – phân loại Forrest

Forrest Ia, Ib và IIa là các dấu hiệu nguy cơ cao có chỉ định cầm máu nội soi.

Forrest IIb cần được đánh giá kỹ vì việc lấy cục máu đông có thể làm bộc lộ tổn thương nguy cơ cao bên dưới. Khi thực hiện, ê-kíp nội soi phải có khả năng xử trí ngay nếu xuất hiện chảy máu sau khi lấy cục máu đông.

Forrest IIc và III thuộc nhóm nguy cơ thấp. Không cần tiếp tục truyền PPI liều cao chỉ vì bệnh nhân đã từng có xuất huyết tiêu hóa. Nếu không còn lý do khác phải dùng đường tĩnh mạch, có thể chuyển sang PPI uống liều tiêu chuẩn.

Giai đoạn 0–72 giờ ở bệnh nhân nguy cơ cao

Sau cầm máu nội soi thành công ở tổn thương nguy cơ cao, sử dụng PPI liều cao trong 72 giờ.

PPI liều cao có 2 lựa chọn:

1. Truyền liên tục 8 mg/giờ.
2. Tiêm ngắt quãng 40 mg × 02 lần/ngày.

Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 (2 tuần)

Ở bệnh nhân loét nguy cơ cao đã được cầm máu nội soi và hoàn thành 3 ngày PPI liều cao:

Chuyển sang PPI uống 2 lần/ngày cho đến hết 14 ngày tính từ thời điểm nội soi.

Sau giai đoạn này, giảm về PPI liều điều trị thông thường nếu vẫn còn chỉ định để hoàn thành quá trình lành ổ loét và điều trị nguyên nhân.

Chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan

Đối với chỉ định giảm nguy cơ tái xuất huyết sau nội soi, nhãn Esomeprazole có điều chỉnh tốc độ truyền theo mức độ suy gan:

Child-Pugh A–B: liều nạp 80 mg, sau đó 6 mg/giờ.

Child-Pugh C: liều nạp 80 mg, sau đó 4 mg/giờ.

Vì vậy không nên mặc định duy trì 8 mg/giờ ở mọi bệnh nhân suy gan.

Nếu tái xuất huyết

Nếu xuất hiện bằng chứng lâm sàng của tái xuất huyết sau khi đã cầm máu thành công, ưu tiên đánh giá và nội soi lại, không phải chỉ tăng liều PPI.

Nếu nội soi lại và cầm máu nội soi thất bại, thuyên tắc động mạch qua catheter (TAE) là lựa chọn tiếp theo được ưu tiên.

Phẫu thuật được cân nhắc khi TAE không sẵn có, không phù hợp hoặc thất bại.

Sau giai đoạn cấp: Làm lành ổ loét và dự phòng tái phát

PPI không phải điểm kết thúc của điều trị. Sau khi kiểm soát xuất huyết cần xác định và điều trị nguyên nhân.

H. pylori

Tất cả bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng phù hợp nên được đánh giá H. pylori. Nếu xét nghiệm âm tính trong giai đoạn xuất huyết cấp nhưng vẫn còn nghi ngờ, cần kiểm tra lại vì độ nhạy xét nghiệm có thể giảm trong bối cảnh chảy máu.

Nếu H. pylori dương tính, điều trị tiệt trừ theo phác đồ phù hợp và xác nhận đã tiệt trừ sau điều trị.

Không nên mặc định sử dụng phác đồ chứa Clarithromycin hoặc Levofloxacin nếu chưa biết tính nhạy kháng sinh.

NSAIDs: Ngừng NSAIDs nếu có thể.

Làm lành ổ loét

Sau giai đoạn phòng tái xuất huyết sớm, tiếp tục PPI liều tiêu chuẩn (40 mg × 01 viên uống trước ăn 30 phút) trong thời gian phù hợp với vị trí, kích thước, nguyên nhân ổ loét và các yếu tố nguy cơ còn tồn tại.

Liên tục trong 4–6 tuần (nếu loét tá tràng), 6–8 tuần (nếu loét dạ dày do H. pylori) và 12 tuần (nếu loét do NSAIDs).

Nếu bệnh nhân bắt buộc phải tiếp tục NSAIDs và có nguy cơ tái phát cao, cần xây dựng chiến lược bảo vệ dạ dày lâu dài phù hợp với từng bệnh nhân thay vì chỉ hoàn thành một đợt PPI cố định.

Sai lầm thường gặp

1. Tiếp tục bơm Esomeprazole 8 mg/giờ ở Forrest IIc hoặc III. Hai nhóm này có nguy cơ tái xuất huyết thấp, không cần cầm máu nội soi và thường không cần tiếp tục PPI liều cao đường tĩnh mạch.

2. Hoàn thành 72 giờ truyền rồi tiếp tục thêm một giai đoạn PPI tĩnh mạch liều cao. Ở nhóm nguy cơ cao, sau 72 giờ nên chuyển sang PPI uống 2 lần/ngày nếu đường tiêu hóa cho phép.

3. Quên điều chỉnh Esomeprazole ở bệnh nhân suy gan nặng. Tốc độ truyền duy trì cần được giảm theo mức độ suy gan.

4. Quên tìm và xác nhận tiệt trừ H. pylori. Nếu nguyên nhân còn tồn tại, sử dụng PPI đơn độc không giải quyết được nguy cơ tái phát lâu dài.

Câu hỏi thường gặp và tình huống lâm sàng

1. Forrest IIc nhưng bệnh nhân đang truyền Esomeprazole 8 mg/giờ. Có tiếp tục đủ 72 giờ?

Không cần tiếp tục chỉ vì bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa. Forrest IIc thuộc nhóm nguy cơ thấp, không cần cầm máu nội soi và thường có thể chuyển sang PPI uống liều tiêu chuẩn nếu không có lý do khác phải dùng đường tĩnh mạch.

2. PPI liều liên tục hay ngắt quãng?

Không bắt buộc phải truyền liên tục 8 mg/giờ trong mọi trường hợp.

Sau cầm máu nội soi thành công ở loét nguy cơ cao, PPI liều cao có thể được sử dụng liên tục hoặc ngắt quãng trong 3 ngày đầu.

Các nghiên cứu và phân tích gộp không cho thấy truyền liên tục vượt trội rõ ràng so với PPI liều cao ngắt quãng về các kết cục lâm sàng quan trọng.

Điều trị ngắt quãng có thể giảm nhu cầu sử dụng bơm truyền, đường truyền và nguồn lực điều dưỡng.

Tuy nhiên, nếu lựa chọn sử dụng Esomeprazole theo đúng phác đồ ghi trên nhãn cho chỉ định giảm tái xuất huyết sau nội soi, chế độ được ghi nhận vẫn là 80 mg → 8 mg/giờ trong 72 giờ.

3. Đã hoàn thành 72 giờ PPI liều cao thì dùng tiếp thế nào?

Ở bệnh nhân nguy cơ cao sau cầm máu nội soi, chuyển sang PPI uống 2 lần/ngày đến hết 14 ngày kể từ nội soi.

Sau đó chuyển về liều điều trị thông thường và tiếp tục theo nguyên nhân, đặc điểm ổ loét và nguy cơ tái phát.

4. Bệnh nhân tái đi ngoài phân đen và hemoglobin giảm sau cầm máu. Tăng Esomeprazole hay nội soi lại?

Ưu tiên đánh giá khả năng tái xuất huyết và nội soi lại nếu phù hợp.

Nếu cầm máu nội soi lần hai thất bại, chuyển sang thuyên tắc động mạch qua catheter. Phẫu thuật được cân nhắc nếu phương pháp này không khả dụng hoặc thất bại.

5. GBS và Rockall dùng ở thời điểm nào?

GBS được sử dụng trước nội soi để phân tầng nguy cơ và đặc biệt hữu ích trong nhận diện nhóm nguy cơ rất thấp.

Rockall có giá trị tiên lượng, nhất là khi có đầy đủ dữ liệu nội soi, nhưng không nên dùng Rockall sơ bộ như tiêu chí độc lập để quyết định bệnh nhân cần truyền PPI liều cao.

Sau nội soi, dấu hiệu Forrest và kết quả cầm máu nội soi có vai trò trực tiếp hơn trong quyết định chiến lược PPI.

6. Pantoprazole hay Esomeprazole tốt hơn sau cầm máu nội soi?

Không có yêu cầu phải ưu tiên một thuốc cho mọi bệnh nhân. Esomeprazole có chỉ định giảm tái xuất huyết sau nội soi trên nhãn IV Mỹ; Pantoprazole dùng trong bối cảnh này là off-label. Tại Việt Nam, Pantoprazole vẫn có thể được chọn thay Esomeprazole tùy thuốc sẵn có, chi phí, tương tác và phác đồ của cơ sở.

Tài liệu tham khảo

1. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. 2021.
2. ESGE Guideline: Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding – Update 2026.
3. DailyMed. Esomeprazole Sodium for Injection – Prescribing Information.
4. Sachar H, et al. Intermittent vs Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy for High-Risk Bleeding Ulcers. JAMA Internal Medicine. 2014.
5. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. 2024.
6. DailyMed. Pantoprazole Sodium for Injection – Prescribing Information.
7. DailyMed. Clopidogrel – Drug interactions with proton pump inhibitors.
8. Khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng tại Khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định. 2020.