Tiêu hóa

Octreotide Và Cuộc Đua 72 Giờ Cứu Bệnh Nhân Xuất Huyết Do Vỡ Giãn Tĩnh Mạch Thực Quản

3/9/2026 · Vdoctor Team

Octreotide là chất tương tự somatostatin có tác dụng làm giảm lưu lượng máu tạng và giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa. Trong xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, Octreotide không phải biện pháp cầm máu duy nhất mà là một thành phần của chiến lược phối hợp:

Hồi sức huyết động
Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa + Nội soi cầm máu
Dự phòng tái xuất huyết.

Thuốc vận mạch như Octreotide nên được bắt đầu ngay khi NGHI NGỜ xuất huyết do giãn tĩnh mạch, không cần chờ nội soi xác nhận. Sau khi cầm máu nội soi, tiếp tục thuốc trong 2–5 ngày nhằm giảm nguy cơ tái xuất huyết sớm.

Việc dùng Octreotide cho xuất huyết do giãn tĩnh mạch là off-label nhưng được các guideline về xuất huyết do tăng áp cửa chấp nhận và sử dụng rộng rãi trong thực hành.

Chỉ định và ứng dụng lâm sàng

Octreotide được sử dụng trong xuất huyết tiêu hóa cấp nghi ngờ hoặc xác định do giãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày liên quan tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Điểm quan trọng là khởi trị sớm. Nếu bệnh nhân xơ gan nhập viện vì nôn máu hoặc đi cầu phân đen và nghi ngờ xuất huyết do giãn tĩnh mạch, thuốc nên được bắt đầu ngay trong quá trình hồi sức và trước nội soi.

Sử dụng và theo dõi

Trước nội soi

Ngay khi nghi ngờ xuất huyết do giãn TMTQ

1. Hồi sức huyết động

Ưu tiên ABC, đường truyền phù hợp và phục hồi tưới máu mô. Chiến lược truyền hồng cầu nên tương đối hạn chế; ở bệnh nhân ổn định và không có bệnh tim mạch đáng kể, thường truyền khi Hb khoảng ≤7 g/dL và hướng tới Hb khoảng 7–9 g/dL. Cần cá thể hóa nếu đang sốc, chảy máu tiếp diễn hoặc có bệnh tim mạch.

Không đặt nội khí quản thường quy cho mọi bệnh nhân. Nên bảo vệ đường thở trước nội soi khi rối loạn ý thức hoặc đang nôn máu nhiều/tiếp diễn.

Đặt sonde dạ dày không phải hành động bắt buộc và cần thận trọng.

2. Khởi động Octreotide sớm

Bắt đầu ngay khi nghi ngờ xuất huyết do giãn tĩnh mạch.

Cần bolus ngay 50 mcg, sau đó truyền liên tục 50 mcg/giờ.

3. Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng là một phần của điều trị xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân xơ gan.

Ceftriaxone 1 g IV mỗi 24 giờ, tối đa 7 ngày, điều chỉnh theo dị ứng thuốc, tình hình đề kháng kháng sinh tại cơ sở và bệnh cảnh cụ thể.

4. Chuẩn bị nội soi

Nếu không có chống chỉ định như QT kéo dài, có thể sử dụng:

Erythromycin 250 mg IV, 30–120 phút trước nội soi nhằm cải thiện khả năng quan sát khi dạ dày có nhiều máu/cục máu đông. Đây là lựa chọn được guideline hỗ trợ rõ hơn Metoclopramide.

Sau hồi sức → Nội soi

Nội soi trong vòng 12 giờ

Sau khi đã hồi sức huyết động, nên nội soi tiêu hóa trên trong vòng 12 giờ kể từ khi bệnh nhân đến viện. Nếu bệnh nhân không ổn định, thực hiện càng sớm càng tốt khi đủ an toàn.

EVL – thắt búi giãn bằng vòng cao su – là phương pháp nội soi ưu tiên.

EVL có hiệu quả và hồ sơ an toàn tốt hơn chích xơ, do đó EIS không còn là lựa chọn chuẩn khi EVL thực hiện được. Tuy nhiên, không áp dụng máy móc EVL cho mọi loại giãn tĩnh mạch dạ dày.

GOV1: EVL hoặc chất kết dính mô có thể được sử dụng.
GOV2 / IGV1: ưu tiên nội soi tiêm chất kết dính mô như cyanoacrylate tại cơ sở có kinh nghiệm.
Khi cầm máu nội soi thất bại hoặc tái xuất huyết sớm, cân nhắc TIPS hoặc BRTO tùy giải phẫu và năng lực trung tâm.

Octreotide + EVL phải được hiểu là điều trị phối hợp.

Không nên ngừng Octreotide ngay chỉ vì nội soi đã thắt thành công.

0–72 giờ: Đừng bỏ lỡ cửa sổ TIPS sớm

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) là thủ thuật tạo đường thông cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh. Thủ thuật này hoạt động như một "cầu nối" nhân tạo nối liền tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan nhằm giảm áp lực hệ tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan.

Ngay sau nội soi cần nhận diện nhóm nguy cơ thất bại cao, cân nhắc pre-emptive TIPS trong vòng 72 giờ, lý tưởng trong 24 giờ, nếu:

Child-Pugh C <14 điểm;
hoặc Child-Pugh B >7 điểm và còn chảy máu hoạt động khi nội soi mặc dù đã dùng thuốc vận mạch;
hoặc HVPG >20 mmHg nếu có số đo.

Ở đúng nhóm nguy cơ cao, đây là TIPS dự phòng sớm nhằm ngăn thất bại điều trị và tái xuất huyết.

Nếu không cầm được máu?

Nếu vẫn chảy máu dù đã điều trị bằng thuốc vận mạch và nội soi, rescue TIPS là chiến lược điều trị đích được ưu tiên nếu khả thi.

Trong lúc chờ TIPS: Stent thực quản tự giãn (SEMS) hoặc balloon tamponade có thể được dùng làm cầu nối.

Nếu có năng lực và thiết bị, SEMS có ưu điểm an toàn hơn balloon tamponade.

Khi nào dừng?

Đã xác nhận vỡ giãn + nội soi cầm máu thành công → tiếp tục Octreotide 2–5 ngày.

Có dữ liệu mới cho thấy liệu trình ngắn hơn có thể đủ ở một số bệnh nhân đã EVL thành công và nguy cơ thấp nhưng bằng chứng hiện chưa thay thế khuyến cáo chuẩn 2–5 ngày. Vì vậy không nên tự động dừng ngay sau EVL ở mọi bệnh nhân.

Không dùng màu phân làm tiêu chí ngừng thuốc.

Việc phân chuyển từ đen sang vàng không phải mốc điều trị. Các guideline quyết định thời gian thuốc vận mạch dựa trên kiểm soát nguồn chảy máu và nguy cơ tái xuất huyết, không dựa trên màu phân.

Khi nội soi xác nhận nguồn chảy không phải do giãn TM: không còn chỉ định Octreotide cho bệnh cảnh này.

Nguy cơ cao đủ tiêu chuẩn TIPS sớm: không chờ hết 5 ngày mới hội chẩn TIPS.

Phòng ngừa biến chứng trong giai đoạn cấp

Nhiễm khuẩn: dự phòng kháng sinh ngay từ nhập viện. Ceftriaxone 1 g/ngày tối đa 7 ngày là lựa chọn thường dùng.

Bệnh não gan: nếu có bệnh não gan, điều trị bằng Lactulose. Baveno VII cũng khuyến cáo loại bỏ máu khỏi đường tiêu hóa bằng Lactulose uống hoặc thụt nhằm giảm nguy cơ bệnh não gan trong đợt xuất huyết.

Rối loạn đông máu: không nên cố “sửa INR cho đẹp” bằng huyết tương tươi đông lạnh một cách thường quy. Trong xơ gan, INR không phản ánh đầy đủ tình trạng cầm máu và truyền FFP có thể gây quá tải thể tích, làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Nghiện rượu / nguy cơ suy dinh dưỡng: đánh giá thiếu Thiamine, điện giải, phosphat và hội chứng cai rượu theo bệnh cảnh. Đây là chăm sóc hỗ trợ, không phải thành phần đặc hiệu của phác đồ Octreotide.

Sau giai đoạn cấp – Dự phòng xuất huyết tái phát

Sau một đợt vỡ giãn TMTQ, nguy cơ tái xuất huyết cao nếu chỉ dừng ở việc cầm máu cấp.

Điều trị chuẩn dự phòng thứ phát: NSBB hoặc Carvedilol + EVL định kỳ.

NSBB không nên khởi đầu trong lúc bệnh nhân còn đang chảy máu hoặc phụ thuộc thuốc vận mạch. Sau khi đã kiểm soát xuất huyết, ngừng Octreotide và huyết động ổn định, bắt đầu hoặc tái khởi động NSBB nếu không có chống chỉ định (thường vào ngày thứ 5–6).

Nếu bệnh nhân không dung nạp NSBB, có thể tiếp tục EVL đơn độc. Nếu không thể thực hiện EVL, NSBB/carvedilol đơn độc có thể được duy trì. Nếu vẫn tái xuất huyết dù đã điều trị phối hợp thích hợp, TIPS là lựa chọn tiếp theo.

Tái khám – Thắt đến khi xóa búi giãn

Sau EVL cấp cứu: nội soi lại sau 2–4 tuần.
Tiếp tục EVL mỗi 2–4 tuần đến khi xóa búi giãn.
Sau khi xóa búi giãn: nội soi lại sau 6 tháng, sau đó mỗi 12 tháng để phát hiện tái phát.
Nếu tái xuất huyết trước lịch hẹn, không chờ đến kỳ nội soi mà phải đánh giá và xử trí cấp cứu.
Dự phòng tái xuất huyết không chỉ là nội soi: EVL nên phối hợp thuốc chẹn beta không chọn lọc (NSBB, như propranolol/carvedilol) nếu không chống chỉ định.

Sai lầm thường gặp

1. Chờ nội soi xác nhận mới bắt đầu Octreotide. Thuốc vận mạch nên được bắt đầu ngay khi nghi ngờ xuất huyết do giãn tĩnh mạch.

2. Ngừng Octreotide khi thấy phân chuyển vàng. Màu phân không nên được xem tiêu chí duy nhất để dừng thuốc. Sau cầm máu nội soi, thời gian chuẩn hiện tại vẫn là 2–5 ngày.

3. Quên nội soi tái khám, đặc biệt là ở giai đoạn đầu, kể cả nội viện.

4. Chờ bệnh nhân tái chảy máu mới nghĩ đến TIPS. Nhóm Child-Pugh C <14 hoặc Child-Pugh B >7 còn chảy máu tại nội soi phải được nhận diện sớm để đánh giá pre-emptive TIPS trong 72 giờ.

5. Khởi động NSBB khi bệnh nhân vẫn đang trong giai đoạn xuất huyết cấp hoặc đang phụ thuộc thuốc vận mạch. NSBB thuộc chiến lược dự phòng thứ phát sau khi giai đoạn cấp đã ổn định.

Câu hỏi thường gặp và tình huống lâm sàng

1. Phân đã vàng, có dừng Octreotide được chưa?

Không quyết định dựa vào màu phân.

Nếu xác nhận xuất huyết do giãn TMTQ và đã cầm máu nội soi, tiếp tục thuốc vận mạch 2–5 ngày theo nguy cơ và diễn biến lâm sàng.

2. EVL đã cầm máu hoàn toàn, có thể tắt bơm Octreotide ngay không?

Không nên mặc định như vậy. Khuyến cáo hiện tại vẫn duy trì thuốc vận mạch 2–5 ngày sau cầm máu nội soi nhằm hạn chế tái xuất huyết sớm.

Một số dữ liệu mới gợi ý có thể rút ngắn điều trị ở bệnh nhân được chọn lọc sau EVL thành công, nhưng chưa đủ để thay thế chiến lược 2–5 ngày cho mọi bệnh nhân.

3. Bệnh nhân Child-Pugh C 11 điểm, EVL đã cầm được máu. Có cần làm gì nữa ngoài Octreotide?

Có. Đây là nhóm nguy cơ cao cần hội chẩn sớm để đánh giá pre-emptive TIPS, thực hiện trong vòng 72 giờ và lý tưởng trong 24 giờ nếu phù hợp.

Không nên vì EVL đã cầm máu mà bỏ qua cửa sổ TIPS sớm.

4. Nội soi vẫn không kiểm soát được chảy máu thì làm gì?

Nếu chảy máu dai dẳng dù đã dùng thuốc vận mạch và nội soi, ưu tiên rescue TIPS.

Nếu chưa thể thực hiện TIPS ngay, SEMS hoặc balloon tamponade để kéo dài thời gian.

5. Giãn tĩnh mạch dạ dày có thắt chun giống TMTQ không?

Không phải tất cả. GOV1 có thể điều trị bằng EVL hoặc chất kết dính mô. Với GOV2 và IGV1, cyanoacrylate là lựa chọn nội soi được ESGE khuyến cáo; TIPS hoặc BRTO được cân nhắc khi thất bại hoặc tái chảy máu tùy giải phẫu và kinh nghiệm trung tâm.

6. Khi nào bắt đầu thuốc chẹn beta để phòng chảy máu lại?

Sau khi giai đoạn xuất huyết cấp đã được kiểm soát, bệnh nhân ổn định huyết động và đã ngừng thuốc vận mạch.

Dự phòng thứ phát chuẩn là NSBB/carvedilol + EVL.